Haalbaarheid en mogelijke consequenties van implementatie van het CVZ advies met betrekking tot hoorhulpmiddelen
Het CVZ stelt in het rapport `Hulpmiddelenzorg 2010` voor de wetgeving voor hoortoestellen functiegericht te maken. Het gaat hierbij om een functiegerichte wetgeving. Een slechthorende cliënt kan straks bij de zorgverzekeraar aanspraak maken op een hooroplossing. Maar hoe haalbaar is de implementatie van het CVZ advies? En wat zijn de mogelijke consequenties?

door: drs. R.G.H. van der Wilk

Samenvatting
Wanneer de zorgverzekeraar en de tweede kamer willen dat ook hoorhulpmiddelen op een objectieve en transparante wijze aansluiten op de zorgvraag waarmee de functiegerichte aanspraak op hoorhulpmiddelen mogelijk wordt gemaakt, zal eerst aan een aantal randvoorwaarden moeten worden voldaan.  Allereerst is het nodig de dat er betrouwbare en valide ICF–scores komen of een alternatief daarvoor. Daarnaast is het nodig dat er een een alternatief systeem komt voor hoortoestellen of hoortoesteleigenschappen dat niet de beperkingen kent van Cliq om zo een goede verbinding te kunnen maken tussen de het beoogd functioneren en het beoogd gebruik van het hulpmiddel. Een dergelijk systeem lijkt lastig te verwezenlijken doordat een classificatiesysteem voor hoortoestellen moeilijk haalbaar is. Al zijn deze systemen wel voorhanden dan blijft de externe variabele ‘akoestiek’ het systeem doorkruisen, omdat deze mede bepalend is of en in welke mate een gekozen hulpmiddel zal voldoen.

Tests om de problematiek objectief in kaart te brengen zijn voorhanden. Echter een grote tijd- en kostenintensieve (en slecht beschikbare) testbatterij is hiervoor noodzakelijk, die niet past in de huidige verstrekkingsstructuur van hoortoestellen.
Daarnaast is de huidige indicatiestelling voor het vergoeden van een hoortoestel door de verzekering welke gebaseerd is op het audiogram, discutabel.

Wanneer er wel wordt voldaan aan de  randvoorwaarden voor een functiegerichte aanspraak, is het mogelijk dat het nieuwe op het eerste gezicht zeer positief ogende voorstel van het CVZ met betrekking tot de hoorhulpmiddelen negatieve consequenties op lange termijn krijgt. Consequenties die afhankelijk van het scenario òf slecht uitpakken voor de verzekerde (keuzevrijheid) òf voor de zorgverzekeraar (kosten), zo zal in het dit artikel worden betoogd.

Inleiding
Het CVZ stelt in het rapport `Hulpmiddelenzorg 2010` voor de wetgeving voor hoortoestellen functiegericht te maken.
Dit is in de lijn met het streven van het ministerie van VWS om naar een zo volledig mogelijke functiegerichte aanspraak op hulpmiddelenzorg in de Zorgverzekeringswet te komen in 2011. In plaats van productgericht te omschrijven, zal worden overgegaan naar functiegericht omschrijven van hoortoestellen en hoorhulpmiddelen in de zorgverzekeringswet.

Het gaat hierbij dus niet om een functiegerichte verstrekking zoals in sommige berichten op internet wordt vermeld, maar om functiegerichte wetgeving. Hoe deze uiteindelijk wordt geïmplementeerd is aan de zorgverzekeraar zal blijken.

Het opheffen of verminderen van functiebeperkingen of participatieprobleem vormt de basis voor de aanspraken. Aan de hoorproblemen van de slechthorende wordt een hooroplossing gekoppeld. Op dit moment kan de slechthorende cliënt aanspraak maken op hoortoestellen, straks op een hooroplossing. Een hooroplossing kan bestaan uit een hoortoestel, maar ook uit een ander auditief hulpmiddel. 

De uiteindelijke oplossing krijgt de cliënt, als minister Klink instemt met het voorstel van het CVZ, volledig vergoed.
Een functiegerichte omschrijving heeft reeds plaatsgevonden voor bijvoorbeeld oogprothesen, othesen en gezichthulpmiddelen. De kwaliteit van zorg zou door een dergelijke maatregel moeten worden bevorderd en er zou zo meer ruimte voor vraagsturing en keuzemogelijkheid voor de cliënt moeten ontstaan.

Functiegerichte aanspraken
Bij ‘functiegerichte aanspraken’ zoals beschreven in de Zorgverzekeringswet is er allereerst de verantwoordelijkheid van de verzekeraar voor de inrichting van het zorgproces. Dit kan zijn door middel van (selectief) contracteren, exploiteren van zorgcentra, budgetteren (bijvoorbeeld. zorgplicht overdragen aan budgethoudende zorgaanbieder met risicodeling). De zorgverzekeraars hebben hierin de regiefunctie. In de wet wordt bepaald wat er onder de aanspraak valt (de aard, inhoud en omvang van de zorg) en wanneer (de indicatiegebieden) er aanspraak bestaat. In de polis van de zorgverzekeraar wordt bepaald welke zorg door wie wordt verleend, waar deze zorg wordt verleend en welke voorwaarden (bijv. toestemmingsvereisten, verwijzing en voorschrijfvereisten) gelden. (Bron: Besluit Zorgverzekering, 28 juni 05, p 18-19, 35-38, 42-44)

Om de uitvoering van functiegerichte aanspraak mogelijk te maken, zullen zorgverzekeraars daar waar mogelijk een aantal voorwaarden stellen zoals (1) functiegerichte indicatiestelling door voorschrijvers, (2) beschikbaarheid van protocollen en richtlijnen voor het objectief vaststellen van de zorgvraag en (3) richtlijnen en op een betrouwbare manier labellen van producten met het CLIQ classificatiesysteem, zodat de hulpmiddelen op de objectieve en transparante wijze aansluiten op de zorgvraag.

Als basis voor het zorgproces kan bij de hoortoestellen de Procesbeschrijving Hulpmiddelenzorg dienen. Voor de operationalisering is een eenvormige omschrijving van het probleem nodig aan de hand van protocollen. Kamerleden hebben gepleit voor het gebruik van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)’ als eenheid van taal, om het menselijk functioneren en de problemen die daarin kunnen optreden, te omschrijven. In het ICF worden (bio-)medische aspecten en sociale aspecten samengebracht. In het ICF is functioneren het overkoepelende begrip voor alle lichaamsfuncties, activiteiten en participeren, en beperking is de overkoepelende term voor alle stoornissen, restricties bij activiteiten en bij het participeren. Het ICF suggereert dat het niveau van functioneren van een persoon beïnvloed kan worden door contextuele factoren.

In het CVZ rapport wordt ook gewezen op het ICF:
“4.a.5. Functiegerichte omschrijving
Uitgaande van de ICF zou de functiegerichte omschrijving van hulpmiddelen die samenhangen met de gehoorfunctie als volgt kunnen worden gedefinieerd:
1. hulpmiddelen ter correctie van stoornissen in de hoorfunctie en;
2. hulpmiddelen ter compensatie van beperkingen in het luisteren en beperkingen in het gebruik van communicatieapparatuur.”

Voor slechthorendheid blijkt een standaard meetinstrument om de effecten van slechthorendheid op het leven van volwassenen op een gevalideerde manier in kaart te brengen nog niet voorhanden. In het tijdschrift International Journal of Audiology (Vol.49, nr. 4 van maart 2010 blz 256-262) is een eerste aanzet gemaakt om een betrouwbaar, begrijpelijk, valide en evidence based set van ICF scores voor gehoorverlies te ontwikkelen.

Naast de verantwoordelijkheid van de verzekeraar speelt bij functiegerichte aanspraak de doelmatigheid van de interventie een belangrijke rol. Hierbij gaat het om het centraal stellen van de individuele zorgvraag in plaats van het productaanbod. Per gebruiker wordt een individueel zorgplan en een programma van eisen voor het hulpmiddel opgesteld.

Koppeling aan productkenmerken niet mogelijk
In het geval van hoortoestellen is het op dit moment erg lastig om persoonskenmerken en het programma van eisen (ICF) samen te koppelen aan productkenmerken (ISO). Allereerst omdat het ICF momenteel nog ongeschikt is voor slechthorendheid en ten tweede omdat het Cliq systeem dat deze koppeling mogelijk zou moeten maken, incompleet is.

Cliq staat voor ´Classificatie implementeert qualiteit´ en zou het ‘product related intended use’, ofwel datgene dat men van een hulpmiddel kan verwachten moeten beschrijven. Hierdoor zou het mogelijk moeten zijn een verbinding te maken tussen de hulpvraag (het beoogd menselijk functioneren) en (het beoogd gebruik van) het hulpmiddel. Waar ISO 9999 bijvoorbeeld niet verder gaat dan ‘onderbeenprothese’, voegt Cliq de categorie ‘activiteitenniveau’ toe.

In opdracht van het College voor Zorgverzekeringen heeft Stichting PACT in 2005 deze zogenaamde Cliq classificatie voor hoorhulpmiddelen opgesteld. Mede door de randvoorwaarden waaraan voldaan moest worden om Cliq te laten aansluiten op de indeling van de ISO-classificatie heeft het Cliq systeem voor hoorhulpmiddelen forse beperkingen, zo wordt gesteld in het rapport ´Compensatie van verminderd horen´ (Dreschler e.a.). Klik hier voor de Cliq beschrijving van hoortoestellen.

Op het gebied van slechthorendheid en hoorhulpmiddelen doet zich dus een probleem voor: er zijn geen goede ICF-scores voor slechthorendheid beschikbaar en daarnaast is het Cliq systeem voor hoortoestellen zeer beperkt. Het is hierdoor niet mogelijk hoortoestellen op een objectieve en transparante wijze aan te laten sluiten op de zorgvraag.

Zou het ICF en Cliq systeem er wel zijn, dan missen er nog andere variabelen zoals gegevens over de akoestische omgeving en het cognitief functioneren, om een koppeling te kunnen maken. De akoestische omgeving is een contextuele factor, die zoals het ICF reeds suggereert, het niveau van functioneren van een persoon beïnvloedt.

Classificatiesysteem hoortoestellen lastig te verwezenlijken
In het het rapport van Dreschler e.a. (Compensatie van verminderd horen: Technische mogelijkheden van hoortoestellen en indicaties) wordt gesteld dat het mogelijk is tot een redelijk fijnmazig classificatiesysteem te komen voor hoortoestellen, waarin bijvoorbeeld verschillende vormen van directionaliteit, lawaaionderdrukking, anti-feedbackregelingen, signaalbewerking, bandbreedte, vormen van samenwerking tussen de hoortoestellen e.d. zijn te beschrijven. Hier doen zich twee problemen voor. De gebruikte technieken in hoortoestellen verschillen op detailniveau van elkaar. Dreschler geeft in zijn rapport dan ook aan: “Het blijkt echter lastig om hoortoestelfunctionaliteiten tussen fabrikanten te vergelijken”. Toegepaste technieken die onderling erg verschillen zijn bijvoorbeeld het compressiealgoritme, vorm van lawaaionderdrukking, op welke manier meerkanaalsdirectionaliteit geïmplementeerd wordt, welke informatie uitgewisseld wordt tussen de hoortoestellen, kwaliteit van feedbackonderdrukking, filtering e.d. Onduidelijk is welke details er precies toe doen en of ze er toe doen.

Hiermee komen we uit bij het tweede probleem en dat is dat voor een aantal van dergelijke toegepaste functionaliteiten  nogal eens het (onafhankelijk) wetenschappelijk bewijs ontbreekt. De afgelopen jaren hebben er zeer veel technologische ontwikkelingen plaatsgevonden in hoortoestellen. Telkens bleken de nieuwste generatie hoortoestellen weer een beter spraakverstaan in rumoer te geven, een beter geluidsbeeld van de omgeving te creëren en meer luistercomfort te bieden in vergelijk met de vorige generatie. Het toestel in zijn geheel blijkt een winst te geven maar welke functionaliteit bijdraagt aan welke ervaren verbetering is niet altijd even duidelijk. Dit komt omdat er in iedere nieuwe generatie hoortoestellen zeer veel nieuwe eigenschappen worden geïmplementeerd (bijvoorbeeld een (nog) grotere bandbreedte, en meer-kanaalsdirectionaliteit, en een nieuw compressiealgoritme, en afstemmen van de directionaliteit plus mate van compressie tussen de hoortoestellen). Uit concurrentieoverwegingen (tijd) is onderzoek naar welke factoren waaraan bijdragen ondoenlijk. Onderzoekers op Universiteiten op hun beurt staan ook niet te dringen dergelijk onderzoek uit te voeren, niet alleen om de hoge kosten die er aan verbonden zijn, maar ook omdat er tegen de tijd dat het onderzoek klaar en gepubliceerd is, er al weer een nieuwe generatie hoortoestellen met weer nieuwe technieken voor de deur staat. Veelal volgen kleinere onderzoeken naar de (afzonderlijke) geïmplementeerde technieken nadat de toestellen geïntroduceerd zijn en gebruikers er langere tijd ervaringen mee hebben kunnen op doen. Dit laatste is ook nodig omdat het minimaal 10 weken duurt voordat de hersenen gewend zijn geraakt aan een nieuwe signaalbewerking. Dit laatste maakt het ook moeilijk om hoortoestellen ‘even’ onderling te laten vergelijken door de gebruiker.

Kunnen objectieve gegevens een rol spelen bij het inventariseren van de problemen?
Op dit moment zijn in de audicienspraktijk de gegevens beschikbaar die worden gemeten en/of worden aangeleverd door de KNO-arts of het audiologisch centrum. Meestal gaat het hier om een audiogram, met daarin weergegeven de toondrempel en de onaangename luidheid en daarnaast een spraakaudiogram. Op grond van deze gegevens kan een keuze worden gemaakt aan welke minimale eisen een hoortoestel moet voldoen qua versterking. Echter de gegevens uit een audiogram zijn een slechte voorspeller voor de ervaren problemen in de praktijk. De voorspellende waarde van een audiogram voor het kunnen spraakverstaan in geroezemoes en veel van de overige problemen is gering.

Ook het spraakaudiogram in stilte is een slechte voorspeller voor de ervaren problemen in de praktijk. Niet zo verwonderlijk want in stilte een gesprek voeren is voor veel slechthorenden niet het grootste probleem. Uit onderzoek is gebleken dat de SRT-test (spraakverstaanbaarheidstest in geroezemoes) een betere voorspeller is voor de ervaren problemen met het verstaan in de praktijk. Hiervoor is dan wel de versie nodig van deze test waarin het achtergrondlawaai fluctueert. Echter ook deze meting alleen is nog steeds niet voldoende om de problemen goed in kaart te brengen. Welke gegevens zijn er nog meer nodig objectief de problemen in kaart te brengen? Om de problemen beter in kaart te brengen zijn gegevens nodig over de akoestiek (afmeting van de ruimte, gebruikte materialen e.d.) en het lawaainiveau in de ruimtes waarin de slechthorende moet functioneren. Immers iemand met een bepaald gehoorverlies kan misschien prima functioneren in een rustige stille kamer, maar niet in een ruimte waar veel harde materialen zijn toegepast op bijvoorbeeld de grond en aan het plafond en/of waar veel achtergrondlawaai is.

Op grond van de akoestiek en het lawaainiveau kan een indruk worden gekregen van de kwaliteit van spraakoverdracht in een ruimte (idealiter heeft men de beschikking over een STI-meting  (Speech Transmission Index).
Omdat ook het achteruitgaan van het cognitief functioneren tot vergroting van de problemen kan leiden bij het verstaan van spraak, dienen ook deze in kaart te worden gebracht. Wanneer namelijk ook de cognitieve vermogens van een slechthorende achteruit zijn gegaan, kost bijvoorbeeld het verstaan van spraak veel meer moeite. Hierdoor is er minder capaciteit beschikbaar voor het volgen en begrijpen van het gesprokene.

Naast hoe goed iemand spraak kan verstaan dragen ook het detecteren, onderscheiden en lokaliseren, bij aan de ervaren beperking van slechthorendheid. Hiervoor zijn ook objectieve testen beschikbaar.
Naast audiologische, akoestische en cognitieve gegevens zijn om de problematiek verder in kaart te brengen er ook nog gevalideerde vragenlijsten noodzakelijk om inzicht te krijgen in de taken, bezigheden en luistersituaties die zich voordoen in zowel de werk- als privésituatie.

Uit het voorgaande blijkt dat de problemen die samengaan met slechthorendheid te vangen zijn in objectieve tests. Echter om tot een goede objectieve inventarisatie te komen is een enorme testbatterij en veel metingen (ook akoestische) noodzakelijk.
Echter een grote tijd- en kostenintensieve testbatterij is hiervoor noodzakelijk, die mede door het niet beschikbaar zijn van de test, niet past in de huidige verstrekkingsstructuur van hoortoestellen.

De vraag die gesteld kan worden op grond van het bovenstaande, is of de huidige indicatiestelling voor het vergoeden van een hoortoestel door de verzekering die gebaseerd op het audiogram en het audiogram alleen wel juiste is. (Hoorhulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de hoorfunctie vallen onder de te verzekeren prestatie als er sprake is van een matig gehoorverlies of meer (vanaf 35dB gemiddeld over 1000, 2000 en 4000 Hz). Een leraar met een gemiddeld gehoorverlies van 30 dB die in een klaslokaal met veel nagalm en met veel achtergrondlawaai intensief moet kunnen communiceren, zal een hoortoestel harder nodig hebben dan iemand met een verlies van gemiddeld 40 dB die veelal in een gunstige omgeving zit met veel minder communicatieve eisen.

Mogelijke implicaties
Het voorstel van het CVZ ziet er in eerste instantie gunstig uit voor slechthorenden. Immers in plaats van dat de slechthorende een vast bedrag per hoortoestel krijgt, zoals nu het geval, wordt met de functiegerichte aanspraak een hooroplossing vergoed waarmee de beperkingen zo goed mogelijk worden opgeheven. Dit betekent dat wanneer het advies door de minister wordt overgenomen slechthorenden ook duurdere toestellen (en andere oplossingen) volledig vergoed kunnen krijgen. Ook geeft het CVZ het advies om slechthorenden met eenzijdig gehoorverlies een hoortoestel te vergoeden.

Is het voorstel nu eigenlijk wel zo gunstig? Eerder is gesteld dat de zorgverzekeraar de regie krijgt. Op grond waarvan worden straks hooroplossingen waaronder hoortoestellen vergoed?

Gebleken is dat de randvoorwaarden voor een functiegerichte aanspraak waardoor hulpmiddelen op een objectieve en transparante wijze aansluiten op de zorgvraag, ontbreken. Immers de indicatiestelling staat wel vast maar is discutabel, de protocollen en richtlijnen voor het objectief vaststellen en labellen van producten ontbreken vooralsnog. Ook is gesteld dat vaak onafhankelijk bewijs voor specifieke geavanceerde  hoortoesteleigenschappen ontbreekt en een gedetailleerd classificatiesysteem van hoortoestellen niet aanwezig en moeilijk te realiseren is.

Op grond waarvan kan een zorgverzekeraar dan bepalen of een veel duurder toestel gerechtvaardigd is? Is een hoortoestel dat zich in het middensegment bevindt met automatische volumeregeling en waarin zich een anti-feedback-, een directioneel- en lawaaionderdrukkingssysteem bevinden niet meer dan voldoende? Hoe kan de noodzaak worden aangetoond voor een duurder geavanceerder systeem?

Natuurlijk kan er tijd worden uitgetrokken voor de ontwikkeling van goede ICF-scores, een verbeterd Cliq systeem voor hoortoestellen, een gedetailleerde classificatie van hoortoestellen en een eventuele aanpassing van de indicatiestelling, alvorens de functiegerichte aanspraak te effectueren. Echter, zoals eerder aangegeven, zal door de aanwezigheid van de onbekende externe factor akoestiek, die grote invloed heeft op het al dan niet kunnen functioneren met een hoortoestel, een eenduidige verbinding tussen de hulpvraag en het hulpmiddel niet mogelijk zijn.

De kans bestaat dan dat door de blijvende beperkingen in het systeem en het ontbreken van onafhankelijk bewijs voor specifieke eigenschappen in de toestellen, een aantal ‘ziekenfondstoestellen’ wordt geselecteerd.

Cliënten willen graag keuzevrijheid zowel op het gebied van hoorhulpmiddelen als op het gebied van de te koppelen accessoires (afstandsbediening, fm en bluetoothsystemen voor tv, telefoon, radio etc.). Doordat consumenten in de toekomst mogelijk beperkt worden in hun keuzes, is het goed mogelijk dat er net als in Engeland een scheiding komt: een private markt waar de slechthorende ook de geavanceerde duurdere toestellen kan aanschaffen (uit eigen middelen) en een markt waar de slechthorende hoortoestellen en andere (voorgeselecteerde) hoorhulpmiddelen kan verkrijgen via zijn ziektekostenverzekeraar (wellicht ook via eigen distributiekanalen).
Het huidige stelsel heeft nadelen omdat duurdere toestellen niet voor iedereen beschikbaar zijn. Echter het geeft de slechthorende cliënt wel een grote mate van transparantie en keuzevrijheid. Er is een basisvergoeding en door zelf toestellen uit te testen in de praktijk kiest de cliënt een oplossing (met eventueel bijbetaling) die voor hem het meest geschikt is.

Door de vooralsnog niet oplosbare beperkingen in het systeem is er ook nog een ander toekomstscenario mogelijk. Omdat een hoortoestel (zelfs het meeste geavanceerde) het functioneren in de meeste gevallen nooit helemaal kan herstellen, is het mogelijk dat het aantal verstrekte geavanceerdere duurdere hoortoestellen explosief zal stijgen. Daarnaast zal het gratis verstrekken van hoortoestellen een aanzuigende werking hebben op de zorgvraag waardoor zich een groeiend aantal slechthorenden meldt voor een hoortoestel. Dit zal leiden tot een enorme kostenstijging (veel groter dan geraamd in het CVZ rapport). Of deze kostenstijging geaccepteerd zal worden en welke consequenties dit voor het vergoedingssysteem in de toekomst zal hebben is onduidelijk. Niet ondenkbaar is dat dit negatief uitvalt voor de vergoeding van hoortoestellen in zijn geheel of dat zorgverzekeraars audiciensbedrijven gaan budgetteren, waardoor maar een beperkt percentage geavanceerde toestellen geleverd mag worden.

De bovenstaande mogelijke consequenties voor de toekomst overziend, kan de vraag gesteld worden of het huidige toch zeer transparante vergoedingssysteem inclusief de kwaliteitswaarborg vanuit het NOAH platform, niet gunstiger is dan een nieuw systeem dat veel speelruimte geeft voor zowel de verzekeraar als verzekerde met mogelijke negatieve consequenties voor kwaliteit van de geleverde zorg en de vergoeding van hoorhulpmiddelen op lange termijn.

Bron: www.hoorzaken.nl